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title: 安楽死・医師介助自殺の倫理
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author: [下畑享良](https://convert.docswell.com/user/8003883581)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
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description: 第11回難病医療ネットワーク学会学術集会 大会長講演で使用したスライドです．
published: December 02, 23
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# Page. 1

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死を望む人に私達は何をすべきか
若い医療者に何を伝えるべきか
岐阜大学大学院医学系研究科
脳神経内科学分野
下畑 享良
本講義に関するCOIはございません


# Page. 2

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本講演の目的
•
病棟でしばしば「死にたい」と話される患者さんに遭遇
する．そのとき患者さんや若い医師にどのように声を
かけたらよいか迷う．
•
難病医療における大きな問題である安楽死・医師
介助自殺の倫理を，自己決定をキーワードとして考え
たい．


# Page. 3

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この問題を明確に意識させられたMSA患者の
スイスでの医師介助自殺（PAS）の報道
Physician-Assisted Suicide
NHKスペシャル「彼女は安楽死を選んだ」2019年6月2日


# Page. 4

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死にたいと望むALS患者に
２人の医師が金銭で殺害を請け負い
胃ろうから薬物を注入した嘱託殺人事件(2020.8)
その発端となった51歳女性の twitter 投稿


# Page. 5

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ABEMA prime
（https://www.youtube.com/watch?v=azb6MEh1NPg）
医学部の学生に対する質問でも
同様の意見は少なくない．
また「安楽死についての議論を
日本でも始める必要がある」と
いう声を耳にするが・・・
CIDPの患者さん（2022.11）


# Page. 6

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難病の
倫理的問題
ALSを例として
安楽死と医師
介助自殺の
倫理


# Page. 7

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患者・医療者が悩む臨床の場面
① 告知
② 治療の自己決定
③ 人工呼吸器の装着
④ 人工呼吸器の離脱
⑤ 積極的安楽死・医師介助自殺


# Page. 8

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臨床倫理的問題①告知
約3年
呼吸筋麻痺
＝死
発症
人工呼吸器
告知の問題
約10年
① 病名告知
② 真実告知（例：胃ろう，人工呼吸器が必要）
告知の目的は？条件は？


# Page. 9

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告知の目的と条件
目的
患者さんが今後，より良い人生を送る
ため，充実した人生，生きている間に
これもやりたい，あれもやりたいと思う
ことをしていただくため
条件
① 患者さんと医療者の信頼関係が
できていること
新潟大学脳研究所神経内科
椿 忠雄 初代教授
② もっと大事なことは，この患者さん
と自分とが一体になって生きてい
こうという覚悟ができていること


# Page. 10

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②治療の自己決定
約3年
呼吸筋麻痺
＝死
発症
人工呼吸器
告知の問題
胃ろう，人工呼吸器
の自己決定
約10年
① 患者の自己決定能力が保たれて
いるか？
② 医療者は患者をいかに支え，
自己決定を行っていただくか？


# Page. 11

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「自己決定能力」の判断をどう行うか？
Prof. Bernard Lo
UCSF


# Page. 12

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「自己決定能力」の５つの構成要素
１．選択する能力とそれを相手に伝える能力
２．医学情報を理解し，自分自身の問題として把握
する能力
３．患者さんの意思決定の内容が本人の価値観や
治療目標に一致
４．うつ，妄想，幻覚の影響なし
５．合理的な選択


# Page. 13

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9J2G3L11JR.jpg)

Shared decision making（協働意思決定）により
治療方針を決める
① 医学的に正しいエビデンス
（医師の価値観）
② 患者・家族の望むもの
（患者・家族の価値観）
２つの価値観を
ともに共有
最良の意思決定・
合意形成を目指す


# Page. 14

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日頃感じる協働意思決定の難しさ
1. 医学的に正しいことと，患者が納得することは必ずしも
イコールではないのではないか？
2. 医師が述べた医学的に正しいことを選んでもらうことが
ゴールになっていないか？
3. 医師がエビデンスを説明して患者が追認すれば，
それを患者の自己決定とみなしてないか？


# Page. 15

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臨床倫理的問題③人工呼吸器の装着
約3年
呼吸筋麻痺
＝死
発症
人工呼吸器
告知の問題
約10年
人工呼吸器装着の ＝ 生きるか死ぬかの
選択の問題
問題
（尊厳死・安楽死）


# Page. 16

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YE9N1V9RE3.jpg)

尊厳死とは
• 一定の状況になったら自分の意思で延命措置を
拒否して良いとする日本独特の考え．
• ただし患者側から生まれた概念でなく，病院の終末期
医療に批判的な在宅医や施設の医師から，患者に
向けて説き拡げられた概念．
• その後，医療制度の存続（コスト抑制）のために，
一部の病院の医師が賛同している．
児玉真美．安楽死が合法の国で起こっていること


# Page. 17

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臨床倫理的問題④人工呼吸器の離脱
約3年
発症
呼吸筋麻痺
準備が行われている
従来のALS観
人工呼吸器は離脱可能か？
人工呼吸器
装着
呼吸療養生活
約10年
発症
Minimal
communication
state
全随意筋
麻痺＝TLS


# Page. 18

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臨床倫理的問題⑤安楽死・PAS
PAS: physician-assisted suicide
NHKクローズ
アップ現代
（2017年9月26日）
スイスで医師介助自殺（PAS）を受けた米国人ALS男性
医師が2500年守ってきたヒポクラテスの誓い「依頼されても
人を殺す薬を与えない」に反する行い


# Page. 19

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小括1
1. 告知と治療の自己決定には自己決定能力が，
人工呼吸器の装着・離脱には生き方・死に方の問題が
密接に関わっている．
2. 「難病と安楽死・PAS」の現状を学ぶ必要がある．


# Page. 20

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PJR23YGRE9.jpg)

難病の
倫理的問題
安楽死と医師
介助自殺の
倫理


# Page. 21

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PEXD4GXY7X.jpg)

１．用語の確認


# Page. 22

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3EKXZ4W47D.jpg)

安楽死の語源
• euthanasia（ラテン語）を訳したもの．
• 良き（eu）＋ 死（thanatos）の意味．
• 助かる見込みのない病人を，本人の希望
に従って，肉体的苦痛の少ない方法で，
死に至らせること．


# Page. 23

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L735DL1DE5.jpg)

用語の定義
（①＋②＝広義の安楽死）
① 狭義の安楽死（積極的安楽死）
医師が患者に致死薬を注射して患者の生命を終結させること．
② 医師による自死介助（医師介助自殺/医師幇助自殺）
医師が患者に致死薬を処方し，患者が自らそれを服用して
生命を終結させること．
③ 生命維持治療の中止
臨床上の方針として，生命を維持するためのさまざまな治療を
中止すること（Withdraw），あるいは開始しないこと（Withhold）．


# Page. 24

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/87DDPNX27G.jpg)

２．安楽死の現状
オランダ・カナダを
中心に


# Page. 25

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJPXN5PL78.jpg)

安楽死（狭義）と医師介助自殺が行われる国々
① 「安楽死」が合法である国
オランダ（世界初：2002年），ベルギー，ルクセンブルグ，
カナダ（2016），オーストラリア（ヴィクトリア州）
② 「医師介助自殺」のみ認められている国
米国オレゴン州など８つ州と首都，スイス


# Page. 26

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2EVLKP26JQ.jpg)

① オランダ
安楽死法の要件のうち重要な２点
1. 医師が患者の苦痛が永続的で耐え難いもので
あると確信していること．
2. 医師および患者が，患者の病状の合理的な
解決策が他にないことを確信していること．
• 死を医師の管理下に置く「死の医療化」
• 「闇の安楽死（すべり坂）」防止のための透明化


# Page. 27

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/57GXQPR2EL.jpg)

「すべり坂」＝本人の意思に反した安楽死
一歩足を滑らせたら，どこまでも転がり落ちる
• 安楽死が公共政策化すると，
障害などを抱えた弱い立場に
ある人が，本人の意志に反して
家族や社会の負担とされ，被害
を受ける恐れがあること．
• オランダでは生じていないと
生命倫理学用語（喩え）
言われていた・・・


# Page. 28

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EQ8K2V9JP.jpg)

オランダにおける安楽死は急増し，
全死亡者の4.4%が安楽死（2017）
2021
7666！
松田純．安楽死・尊厳死の現在


# Page. 29

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/KJ42PLWRE1.jpg)

認知症患者の安楽死が増加している！
安楽死はどの病期で
行われるか？
初期段階が166人
進行期は3人のみ
※ 進行後は，医師に本人の死ぬ決意を示せなくなくなるため
初期に行いたいという本人の希望がある．


# Page. 30

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE1M9LYV7G.jpg)

2012からの8年間で，ALS患者の25%
(1014 /4130人）が安楽死・PASを選択している
より若く，高学歴であった
van Eenennaam RM et al. Lancet Neurol.doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00155-2


# Page. 31

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GEW3QVG3E2.jpg)

安楽死を希望したALS患者からの
「安楽死後臓器提供」が行われ増加している！
2018年5月
オランダ
• 安楽死と臓器提供の両方を自己決定した患者に行われる．
• 「避けられない死に意味を与え，必要とされる臓器提供の
供給源となりうる（抄録）」
• オランダ，ベルギー，カナダ，スペインで合法化．
• 自分の意志を表明できないひとがドナーになる可能性は？


# Page. 32

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/47ZVW4LGE3.jpg)

安楽死を望む理由は変化している
肉体的
苦痛
精神的
苦痛
•
•
•
•
認知症
難病
自立の喪失
尊厳の喪失
生きる意味の喪失
迷惑をかけたくない
• 安楽死肯定論は「自己決定権」を根拠としている．
• 「自己決定」の名のもと，「対症療法，緩和ケア，QOL向上」が軽視
され，安楽死が安易に選択されるようになった．


# Page. 33

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YJ65G3WQ7V.jpg)

オランダでは「すべり坂」が起きた！
• 倫理学者テオ・ボウア
（もともと安楽死合法化に尽力した）
• 「オランダでは『すべり坂』が起きた」
「同じ轍は踏むな」と他国に警鐘を鳴らす


# Page. 34

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJ5YVLM2J4.jpg)

② カナダ
2016年の合法化ながら急進的/短期間で急増
• 2016年，MAID（Medical Assistance in Dying）として，
積極的安楽死＋PASを合法化．
• 「安楽死は死ぬときに医療の助けを得ることであり，
緩和ケアと変わらない」という立場．つまり，日常的な
終末期医療のひとつの選択肢として合法化された．
• 医師だけでなく，上級看護師（ナースプラクティショナー）
にも安楽死の実施を認めた（規則の緩和）．
児玉真美．安楽死が合法の国で起こっていること


# Page. 35

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LE35DLW1J5.jpg)

カナダでは安楽死と緩和ケアが混同されている
• 医療や福祉を十分に受けられない人たちの安楽死の
申請が医師らによって承認される事例が報道され，
問題になっている．
• 適切な支援があれば生きられる人に安楽死が認められ
ることに憤る医療者も多い．
• 安楽死と緩和ケアが混同され，医療者が患者の苦しみ
に向き合わないという批判がある．


# Page. 36

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/8EDDPNKKEG.jpg)

３．医師介助自殺の現状
－スイスを中心に－
physician-assisted suicide (PAS)


# Page. 37

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/V7PXN5K3E8.jpg)

スイスにおける介助自殺者は急増し，
がんが42％，ついで神経変性疾患が14%
松田純．安楽死・尊厳死の現在


# Page. 38

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/2JVLKPVN7Q.jpg)

スイス：
民間団体による PAS は外国人にも行われる
1. スイスでは特別な法律が制定されていない．
2. 外国人に対しても行われ，自殺ツーリズム
（タナトス・ツーリズム）と呼ばれている．
3. 民間団体が外国人のPASを受け入れている．
Dignitas（1998）, Life circle（2011）, Pegasus（2019）


# Page. 39

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/5EGXQPL5JL.jpg)

ラディカルになっていく自殺ツーリズム
• 「85歳以上の人が熟慮の末，死にたいと
言うなら，私は邪魔したいとは思わない」
• 人生はもう完結したと考える人や，家族
の負担になることを案じる高齢者への
PASを「理性的自殺」などと称して行って
いる．
医師エリカ・プライシク
（Life circle の立ち上げ）
NHKの番組のMSA患者の
PASを行った医師
• スイスに来ないでも世界中でPASができ
るようにすべきと主張している．


# Page. 40

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JQ8K2YL7P.jpg)

小括２
1. 安楽死の目的は，肉体的苦痛の解放から，精神的
苦痛の解放に変化した．
2. 認知症や神経難病患者における安楽死が増加して
いる．
3. 安楽死は「自己決定権」を根拠として行われている．
4. 安楽死・PASを合法とした国で「すべり坂」が起きて
いる．


# Page. 41

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/K742PLW5J1.jpg)

４．難病患者の自殺の
是非を考える


# Page. 42

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LJ1M9LY2EG.jpg)

「死」とは何か
シェリー・ケーガン教授（66歳）
イエール大学哲学教授
道徳・哲学・倫理の専門家.


# Page. 43

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GJW3QVG2J2.jpg)

ケーガン教授：
難病において自殺という選択肢は正当になりうる
• 自らの状況について明晰に考えた上で，生きる価値の
ない人生を送る可能性が圧倒的に大きい場合，合理的な
判断となりうる．
• 明晰な考えができない＝自殺願望に取り憑かれている．
• 十分な治療やQOLを高める処置が行なわれることが条件


# Page. 44

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4EZVW4L4J3.jpg)

ケーガン教授の考えに則った
MSA患者における議論のポイント
① 自殺願望に取り憑かれ，明晰な
考えができなかった可能性は
なかったか？
② 治療やQOLを高める処置は十分
に行われたか？
③ 本例の自殺可能点のポイントは
早すぎたのではないか？


# Page. 45

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/Y765G3WGEV.jpg)

嘱託殺人で亡くなった
ALS患者における議論のポイント
• 安楽死を望んでいたことばかりが注目されているが，
SNSでは趣味について語ったり，難病患者を励ました
りしていた．
→死を望む気持ちは揺れていることを認識すべき．
• 必死に生きようとしていたが，NHKの安楽死の番組を
見てから，急激に死の方向に想いを寄せていった．
→揺れる気持ちをいかに支えるか．
見捨てられる「いのち」を考える
ハートネットTV（NHK）


# Page. 46

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/G75YVLMX74.jpg)

CIDP患者における議論のポイント
家族の想いもきわめて重要．
安楽死は個人だけの問題では
ないことを認識すべき．


# Page. 47

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/9J2G3L9QJR.jpg)

５．安楽死についての個人的な疑問


# Page. 48

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/DEYV1Q4YEM.jpg)

安楽死への疑問
1. 自己決定権はどこまで許されるのか？
2. 自立の喪失は安楽死の理由になるのか？
3. 精神的苦痛は安楽死によってのみ解決される
のか？


# Page. 49

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/VJNM2KYR78.jpg)

１．自己決定権はどこまで許されるのか？
現代は個人の自己決定権が絶対視
され，社会的，文化的文脈が軽視・
無視され，患者の家族や医療者な
どと患者の関係など，関係のなかの
医療という視点がない
（個人の自立は関係性によって
支えられることを認識すべき）
レネー・C・フォックス
（米国．医療社会学者）


# Page. 50

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/YE9N1VPZE3.jpg)

関係性，すなわち
残された家族や友人に目を向ける大切さ
• サバイバー症候群：
安楽死・PASは，残された家族や友人に「もっと何かできた
のではないか」と果てしない自問と自責を背負わせる．
• 「自己決定する個人」は「関係性を生きるひと」でもある．
• 患者も医療者も，家族や友人にも目を向ける必要がある．


# Page. 51

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/GE8K4PXY7D.jpg)

２．自立の喪失は安楽死の理由になるのか？
•
「自立」とは，依存しなくなることだと思われ
がちです．でも，そうではありません．
「依存先を増やしていくこと」こそが，自立な
のです．
•
これは障害の有無にかかわらずすべての
人に通じる普遍的なことだと私は思います．
熊谷晋一郎 東京大学准教授
脳性麻痺という障がいを持ちながら
小児科医として活躍．
誰もが誰かの世話になり，お互いに依存しな
がら暮らしていると考えて良いのでは？


# Page. 52

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/LELZ6189JR.jpg)

３．精神的苦痛は安楽死によってのみ
解決されるのか？
• 当然，そのようなことはない．
• 「安楽死を求める人々は，この状況で生きるより死んだ
ほうがマシと思っているだけで，本当に死にたいのだと
思い込むことには，私達は警戒しておく必要がある」
（医師リヴカ・カープラス）
• 医療者は十分な緩和ケアのスキルを高めるべき．また
患者さんも，病気へのレジリエンスを高める必要がある


# Page. 53

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/4JMV5W6VJW.jpg)

例：機能障害が高度であっても，その生活に満足し，
QOLを維持し，生きる意欲を持つALS患者さんがいる
Neurology. 2019 Sep 3;93(10):e938-e945


# Page. 54

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PJR23YPWE9.jpg)

「死を望むひと」に医療者は何をすべきか？
1. 人としてなぜ死にたいのかを理解し
それを思いとどませること
2. なんとしてでも生きてほしいと呼び
かける周囲の人々を励ます
3. 延命処置を受けた人たちが何を
成し遂げたか，医療者はそれを語り
岩田誠東京女子医大名誉教授
継ぐ使命がある（ナラティブ）
医(メディシン)って何だろう? （2022）


# Page. 55

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/PEXD4G3V7X.jpg)

嘱託殺人で亡くなったALS患者が
死を求めた背景を考えてみると・・・
1. なぜ24時間介護のために，17もの事業所のヘルパーを
利用せざるを得なかったのか？
2. なぜ男性ヘルパーによる入浴介助を受け，大きな屈辱
を感じざるを得なかったのか？
「死にたい」という所だけ取って，安楽死の是非を議論する
前に，その人が死にたい理由と，尊厳を持って生きるため
どのように支えるかを議論すべき．
安藤泰至ら．見捨てられる＜いのち＞を考える


# Page. 56

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/3EKXZ4Y57D.jpg)

自分が若手医師に伝えていること
1. 「死にたい」はむしろ「生きたい」の裏返し，SOS反応と
考えてみよう．
2. 「自己決定だから仕方がない」と安直に考え，向き合わ
ないのでなく，自己決定の理由や背景を理解しよう．
3. 十分な治療やQOLを高める処置を心がけよう．


# Page. 57

![Page Image](https://bcdn.docswell.com/page/L735DL91E5.jpg)

小括３
1. ひとの気持ちは単純なものでなく，揺れて当然で
あることを認識する必要がある．
2. 精神的苦痛は安楽死によってのみ解決されるもの
ではないことを伝える必要がある．
3. 生命倫理/医療倫理を学び，考え，そして若い人に
伝える必要がある．
ご清聴ありがとうございました！


