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title: Preventive Effects of Ramelteon on Delirium
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author: [レジデント](https://convert.docswell.com/user/matsuresi)
site: [Docswell](https://www.docswell.com/)
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description: JAMA Psychiatry. 2014; 71(4): 397-403. PMID: 24554232 ラメルテオンのせん妄予防効果を検討した論文。 日本発で有名ではありますが、内的妥当性、外的妥当性に注意が必要だと感じました。
published: March 18, 24
canonical: https://convert.docswell.com/s/matsuresi/5DE13V-2024-03-18-130238
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Preventive Effects of Ramelteon on Delirium
A Randomized Placebo-Controlled Trial
JAMA Psychiatry. 2014; 71(4): 397-403.
PMID: 24554232


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導入
せん妄予防は大切
ラメルテオンの有効性は？


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セッティング
2011/9/1-2012/10/31
4つの大学病院
1つの市中病院


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対象
⚫ 65-89歳
⚫ 深刻な身体疾患で救外から入院
⚫ 内服可能
除外基準
⚫ 48時間以内に亡くなる可能性
⚫ 認知機能が変動する可能性がある疾患(ex. DLB)
⚫ フルボキサミン内服
⚫ アルコール離脱
⚫ 統合失調症または双極性障害


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ランダム化
⚫ 乱数表を用いてランダム化
盲検化
⚫ 評価者のみブラインド
⚫ 封筒を用いて盲検化
⚫ 担当看護師、患者は投与薬を把握
⚫ 薬剤の見た目は異なる


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薬剤投与
7日間, 21時に
A. ラメルテオン 8mg
B. プラセボ
＊屯用としてヒドロキシジン使用可


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評価項目
ベースライン
年齢
性別
BMI
アルコール
睡眠薬
内服薬
せん妄の既往
入院理由


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評価項目
ベースライン
合併症
Charlson comorbidity index
認知症
Clinical Dementia Rating
ADL
Performance status


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評価項目
毎日
せん妄
Delirium Rating Scale–Revised-98
疾患重症度
APACHEⅡ


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評価項目
プライマリーアウトカム
DSM-4によるせん妄の診断
DRS-R98&gt;14.5によるせん妄の診断
セカンダリーアウトカム
有害事象
睡眠の質
看護師、看護記録から情報収集


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統計
両群のせん妄発症率比較
Kaplan-Meier法
単変量解析
時間も考慮
探索的なロジスティック回帰分析？？
多変量解析
時間は考慮なし


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目標症例
せん妄発生率の想定
プラセボ群 28%
ラメルテオン群 3%
せん妄の発症率は3-56%だから・・？？
必要症例数 32x2=64例


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患者組み入れ
緊急入院: 1,126例
ICU: 697例
一般病棟: 429例
除外
658例：
挿管
または
48時間
以内死亡
ICU: 39例
除外
306例：
48時間
以内死亡
61例：
精神疾患
など
一般病棟: 62例


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患者組み入れ
ICU: 39例
一般病棟: 62例
除外
15例：
同意せず
除外
19例：
同意せず
ICU: 24例
一般病棟: 43例


# Page. 15

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患者組み入れ
緊急入院: 1,126例
除外：
1059例
ICU: 24例
一般病棟43例
計67例


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患者の特徴
平均年齢：78歳くらい
入院理由：脳卒中、感染、心不全、骨折など
重症度：一般病棟かICUか悩むくらい
慢性疾患：1-2個くらい
ADL：なんとか自立
認知機能：大半は保たれる


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患者の特徴
67例
プラセボ群:34例
5例：
7日以内に
退院
1例：
肺炎重症化
プラセボ群:28例
ラメルテオン群:33例
8例：
7日以内に
退院
ラメルテオン群:25例


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# Page. 19

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結果
せん妄の発症頻度
プラセボ群：11/34 (32%)
ラメルテオン群：1/33 (3%)
P=0.03
※プラセボ群でDRS-R98が閾値以上だった患者が2名いたが、
DSM-4ではせん妄と診断されなかった


# Page. 20

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結果
せん妄発症まで、5.74日vs6.94日
P=.02


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結果
せん妄の発症頻度（多変量解析）
OR 0.07 (95% CI=0.008-0.54, P=.01)
※年齢、認知症の診断、感染症での入院のみ調整
※せん妄の既往、睡眠薬、合併症、ADLなどは調整なし


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内的妥当性
ランダム化
割付の隠蔽化
マスキング
ベースライン
ITT解析
脱落がないか
サンプルサイズ
〇乱数表
×知りうる方法がある
×容易に割付がわかってしまう
〇おおむね同等
△不明
×サンプル数に比較して脱落が多い
×サンプル設計が疑問
統計
△交絡因子の調整が不十分
△解析の選択根拠が不明
エンドポイント
×診断基準が一つではない


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外的妥当性
除外が多く一般化できるか疑問
48時間以内の死亡者が多い
認知症の頻度が少ない
⇒
一般病棟の入院患者と異なる可能性


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全体的に・・・
ラメルテオンの効果予測が極めて高い
極めて高い効果が予測と同程度に出ている
⇒割り引いて判断する必要性がある


